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《中医儿科学》第三节 肺炎喘嗽

第三节 肺炎喘嗽

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一,以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状,重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。肺炎喘嗽的病名首见于<麻科活人全书),该书叙述麻疹出现“喘而无涕,兼之鼻煽”症状时,·称为“肺炎喘嗽”。本病全年皆有,冬春两季为多,好发于婴幼儿,一般发病较急,若能早期及时治疗,预后良好。本病包括西医学所称支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等。

[病因病机]

引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。外因主要是感受风邪,小儿寒温失调,风邪外袭而为病,风邪多夹热或夹寒为患,其中以风热为多见。小儿肺脏娇嫩,卫外不固,如先天禀赋不足,或后天喂养失宜,久病不愈,病后失调,则致正气虚弱,卫外不固,腠理不密,而易为外邪所中。

肺炎喘嗽的病变主要在肺。肺为娇脏,性喜清肃,外合皮毛,开窍于鼻。感受风邪,首先侵犯肺卫,致肺气郁闭,清肃之令不行,而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物,常见痰热胶结,阻塞肺络,亦有痰湿阻肺者,肺闭可加重痰阻,痰阻又进一步加重肺闭,形成宣肃不行,症情加重。.

肺主治节,肺气郁闭,气滞血瘀,心血运行不畅,·可致心失所养,心气不足,心阳虚衰的危重变证。亦可因邪热炽盛化火,内陷厥阴,出现高热动风证候。若影响脾胃升降,浊气停聚,大肠之气不行,可出现腹胀、便秘等腑实证候。

重症肺炎或素体虚弱之患儿,患病之后常迁延不愈,难以恢复,如体禀营虚卫弱者,可致长期不规则发热,或寒热往来,自汗;体禀阴液不足者,可形成发热以夜间为甚,手足心灼热,盗汗、夜寐不宁等症。

[临床诊断]

1.发病较急,轻证仅有发热咳嗽,喉间痰鸣,重证则呼吸急促,鼻翼煽动。

2.病情严重时,痰壅气逆,喘促不安,烦躁不宁,面色苍白,唇口青紫发绀。

3.初生儿患本病时,常见不乳、神萎、口吐白沫,可无上述典型证候。

4.肺部听诊可闻细湿哕音,如病灶融合,可闻及管状呼吸音。

5.X线检查见肺纹理增多、紊乱,肺部透亮度降低或增强,可见小片状、斑片状阴影,也可出现不均匀的大片状阴影。

6.实验室检查,细菌引起的肺炎,白细胞总数较高,中性粒细胞增多,若由病毒引起,白细胞总数减少,稍增或正常。

[辨证论治]

一、辨证要点

肺炎喘嗽病初与感冒相似,均为表证,但肺炎表证时间短暂,很快入里化热,主要特点为咳嗽、气喘。初起应分清风热还是风寒,风寒者多恶寒无汗,痰多清稀,风热者则为发热·:重,咳痰粘稠。痰阻肺闭时应辨清热重、痰重,热重者高热稽留不退,面红唇赤,烦渴引饮;痰重者喉中痰鸣,痰声辘辘,胸高气急。若高热炽盛,喘憋严重,呼吸困难,为毒热闭;肺重症。若正虚邪盛出现心阳虚衰,热陷厥阴,为病邪猖獗正气不支的危重变症。

二、治疗原则

本病治疗,以宣肺平喘,清热化痰为主法。若痰多壅盛者,首先降气涤痰;喘憋严重者,治以平喘利气;气滞血瘀者,·治以活血化瘀;病久气阴耗伤者,治以补气养阴,扶正达邪;出现变证者,随证施治。因本病易于化热,病初风寒闭肺治方中宜适当加入清热药。肺与大肠相表里,壮热炽盛时宜早用通腑药,致腑通热泄。病之后期,阴虚肺燥,余邪留恋,用药宜甘寒,避免用滋腻之品。

三、分证论治

(一)常证

1.风寒闭肺

证候:恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急,痰稀色白,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。

分析:风寒闭肺,肺气失宣。邪郁肌表,因而恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急。痰稀色白,舌淡红,苔薄白,脉浮紧为风寒之象。

治法:辛温开肺,化痰止咳。

方药:三拗汤合葱豉汤。常用药:麻黄、杏仁、甘草散寒宜肺,荆芥、豆豉辛温解表,桔梗、防风解表宣肺。本证易于化热,可加金银花、连翘清热解毒。

痰多白粘,苔白腻者,加苏子、陈皮、半夏、莱菔子化痰止咳平喘;寒邪外束,肺有伏热,加桂枝、石膏表里双解。

2.风热闭肺

证候:发热恶风,微有汗出,口渴欲饮,咳嗽,痰稠色黄,呼吸急促,咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。

分析:风热外袭,肺闭失宣,因而发热恶风,微有汗出,口渴引饮。咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数为风热之象。

治法:辛凉宣肺,清热化痰。

方药:银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药:麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清热宣肺,金银花、连翘清热解毒,薄荷辛凉解表,桔梗、牛蒡子清热利咽。

壮热烦渴,倍用石膏,加知母,清热宣肺;喘息痰鸣者加葶苈子、浙贝母泻肺化痰;咽喉红肿疼痛,加射干、蝉蜕利咽消肿;津伤口渴加天花粉生津清热。

3.痰热闭肺

证候:壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄,气促喘憋,鼻翼煽动,或口唇青紫,舌红,苔黄腻,脉滑数。

分析:痰热壅盛,故壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄。肺气郁闭故见气促喘憋,鼻翼煽动。舌红,苔黄腻,脉滑数为痰热之象。

治法:清热宣肺,涤痰定喘。

方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药:麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘,细茶升清降浊,桑白皮、葶苈子泻肺,苏子、前胡宣肺化痰,黄芩、虎杖清肺解毒。

痰重者加猴枣散豁痰;热甚腑实加生大黄、玄明粉通腑泄热;痰多加天竺黄、制胆南星化痰;唇紫加丹参、当归、赤芍活血化瘀。

4.痰浊闭肺

证候:咳嗽气喘,喉间痰鸣,咯吐痰涎,胸闷气促,食欲不振,舌淡苔白腻,脉滑。

分析:痰浊壅阻,故咳嗽气喘,喉间痰鸣,咯吐痰涎。痰浊闭郁,气机阻滞,故胸闷气促,食欲不振。舌苔白腻,脉滑为痰浊之象。

治法:温肺平喘,涤痰开闭。

方药:二陈汤合三子养亲汤。常用药:法半夏、陈皮、莱菔子、苏子、白芥子化痰除痹,枳壳、前胡行气宽胸,杏仁止咳化痰。

咳甚加百部、紫菀、款冬止咳化痰;便溏加茯苓、白术健脾。

5.阴虚肺热

证候:低热不退,面色潮红,干咳无痰,舌质红而干,苔光剥,脉数。

分析:余邪留恋,肺阴虚弱,故干咳无痰。舌质红而干,苔光剥,脉数为阴虚之象。

治法:养阴清肺,润肺止咳。

方药:沙参麦冬汤加减。常用药:南沙参、麦门冬、玉竹、天花粉养阴生津,桑叶、款冬花止咳,生扁豆、甘草健脾。

低热缠绵加青蒿、知母清虚热;咳甚加泻白散泻肺;干咳不止加五味子、诃子敛肺止咳;盗汗加地骨皮、煅龙骨敛汗固涩。

6.肺脾气虚

证候:病程迁延,低热起伏,气短多汗,咳嗽无力,纳差,便溏,面色苍白,神疲乏力,四肢欠温,舌质偏淡,苔薄白,脉细无力。

分析:肺气虚则气短多汗,咳嗽无力,低热起伏。脾气虚则纳差,便溏,神疲乏力,四肢欠温。

治法:健脾益气,肃肺化痰。

方药:人参五味子汤加减。常用药:人参、五味子、茯苓、白术健脾益气敛肺,百部、橘红止咳化痰,生甘草和中。

动则汗出加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗;咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰;纳谷不香加神曲、谷芽、麦芽;大便不实加淮山药、炒扁豆健脾益气。

(二)变证

1.心阳虚衰

证候:突然面色苍白,紫绀,呼吸困难加剧,汗出不温,四肢厥冷,神萎淡漠或烦躁不宁,右胁下肝脏增大、质坚,舌淡紫,·苔薄白,脉微弱虚数。

分析:心阳虚衰,正气欲脱。心阳不能运行敷布全身,故面色苍白,四肢欠温;阳气浮越,故虚烦不宁;肺气痹阻,影响心血运行,血液瘀滞,故紫绀,舌淡紫;肝藏血,血郁于肝,故肝脏肿大。

治法:温补心阳,救逆固脱。

方药:参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参大补元气,附子回阳救逆,龙骨、牡蛎潜阳敛阴,白芍、甘草和营护阴。

面色口唇发绀,肝脏肿大者,加当归、红花、丹参活血化瘀。兼痰热实证,须扶正祛邪,标本同治。

2.内陷厥阴

证候:壮热神昏,烦躁谵语,四肢抽搐,口噤项强,两目上视,咳嗽气促,痰声辘辘,舌质红绛,指纹青紫,达命关,或透关射甲,脉弦数。

分析:邪热炽盛,内陷厥阴。陷心则神明失守,昏迷、谵妄;陷肝则肝风内动,抽风痉厥,口噤项强,两目上视。

治法:平肝熄风,清心开窍。

方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药:羚羊角、钩藤平肝熄风,茯神安神定志,白芍、甘草、生地滋阴缓急。

昏迷痰多者加郁金、胆南星、天竺黄化痰开窍;高热神昏者,加安宫牛黄丸清心开窍。

[其他疗法]

一、单方验方

板蓝根、大青叶、金银花各15g,百部、桑白皮各6g,玄参9g,甘草3g。1日1剂。用于病毒性肺炎。

二、外治疗法

1.桑叶、知母各15g,杏仁、前胡、白前各10g,桔梗6g,甘草3g,银花、鱼腥草各20g。制成雾化剂,超声雾化吸人。每次10分钟,1日2次,5-7天为1疗程。用于风热闭肺证。

2.肉桂12g,丁香16g,川乌、草乌、乳香、没药各15g,当归、红花、赤芍、川芎、透骨草各30So制成10%油膏敷背部:,1日2次,5-7天为1疗程。用于肺部湿性哕音久不消失者.

三、拔罐疗法

取穴肩胛双侧下部,用拔罐法,每次5—10分钟。1日1次,5天为1疗程。用于肺炎后期哕音不消失者。

四、针灸疗法

体针主穴:尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴:痰热闭肺,加少商、丰隆、曲池、中脘;阳气虚脱,加气海、关元、百会。

[预防护理]

一、预防

1.搞好卫生,保持室内空气新鲜,冬春季节尽量少带易感儿去公共场所。

2.气候寒暖不调时,随时增减衣服,防止感冒。

3.加强体育锻炼,增强体质。

二、护理

1.饮食宜清淡富有营养,多喂开水。.

2.保持安静,居室空气新鲜。

3.呼吸急促时,应保持气道通畅位置,并随时吸痰。

4.对于重症肺炎患儿要加强巡视,注意病情变化。

[文献摘要]

《幼科要略·春温风温》:“春月暴暖忽冷,先受温邪,继为冷束,咳嗽痰喘最多。……夫轻为咳,重为喘,喘急则鼻掀胸挺。”

《幼科金针·肺风痰喘》:“小儿感冒风寒,入于肺经,遂发痰喘,喉间咳嗽不得舒畅,喘急不止,面青潮热,啼哭惊乱,若不早治,则惊风立至矣,唯月内芽儿犯此,即肺风痰喘。”

《万氏家藏育婴秘诀·喘》:“有小儿胸膈积热大喘者,此肺胀也,名马脾风,用牛黄夺命散主之。”

[现代研究]

郭新莉,焦丽,耿艳云。中西医结合治疗小儿支气管肺炎288例.陕西中医1994;15(5):206.

采用加味麻杏石甘汤治疗小儿支气管肺炎288例,中药基本方:麻黄、川贝、桃仁、百部、甘草各3g,杏仁4g,生石膏20g,鱼腥草5g,随证加减。治疗结果,在乎喘、止咳、肺部湿哕音消失及缩短疗程方面,明显优于对照组(P<0.01)。提示加味麻杏石甘汤对小儿支气管肺炎风热闭肺型及痰热蕴肺型能起到宣泄郁热,清肺平喘定咳等重要作用。

崔彩善,肖淑琴.从热论治小儿肺炎343例的临床观察.北京中医1994;(6):20

采用清热解毒法为主治疗小儿肺炎343例,中药基本方:金银花、芦根各15g,连翘、紫花地丁、黄芩、牛蒡子各log,板蓝根12g。治疗结果,痊愈294例(85.7%),显效46例(13.4%),无效3例(0.9%)。方中金银花、板蓝根、紫花地丁、连翘、黄芩清热解毒,牛蒡子清热利咽宣肺,芦根清热生津,方中无辛散发汗之品,以清热护液而不伤津。若邪热人里可加柴胡,柴胡与黄芩相配,和解清热。若邪热入里,口渴喜饮,大便干结,脉滑数,加生石膏、知母以清阳明气分之热。症见舌质红,舌苔少或剥脱,为热在气营,加生地、麦冬、丹皮、北沙参以清热凉营,养阴生津。症见舌质暗红,可加红花、丹参,不仅活血化瘀,且载药逐热。咳嗽痰多加杏仁、鱼腥草、桑白皮清肺化痰止咳。喘憋气促可暂加麻黄、苏子、葶苈子降肺止咳平喘。

在辨证的基础上从热论治,收到较好效果,服药后于l-2天退热者达61.5%,3—5天达24.5%,由于热退迅速,防止了津液的损耗,减少了痰液的生成,使肺脏得以清肃,从而减轻了痰喘,控制了病情的发展。

朱先康.清肺化痰剂治疗小儿支气管肺炎126例.江苏中医1998;19(1):25

以清肺化痰为主要法则,基本方:炙麻黄3—5g,杏仁、虎杖、淡射干各10s,生石膏30-60g,黄芩5—log,鱼腥草10—15g,法半夏、生甘草、陈皮各5g。每日1剂,分3-5次服。疗程10—14天。治疗结果,痊愈108例(85.7%),好转14例(11.1%),未愈4例(3.2%)。痊愈病例中,平均退热时间3.9±1.5天,止咳时间8.7±2.6天,平喘时间2.4土0.8天,肺部哕音消失时间7.4土2.5天。

本方以麻杏石甘汤为主方,意在辛凉宣泄,清肺平喘,使闭郁之肺气得以宣畅,炽盛之肺热得以清泄,再辅以黄芩、鱼腥草、淡射干、虎杖清化痰热,陈皮、半夏燥湿化痰。全方共奏清肺化痰,止咳平喘功效。现代药理表明,麻黄可松弛支气管平滑肌,杏仁、半夏对咳嗽中枢有抑制作用,石膏对家兔等实验性发热有退热作用,黄芩、鱼腥草、虎杖等对多种细菌、病毒有抑制作用,陈皮、射干有利于呼吸道分泌物的排出。故小儿支气管肺炎用本方治疗,能收到较为满意的疗效。


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