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《中医儿科学》第一节 胎怯

第一节 胎怯

胎怯是指初生儿体重低下,身材矮小,脏腑形气均未充实的一种病证。本病按其主要证候表现,与西医学低出生体重儿相近,包括早产儿与小于胎龄儿。本病因先天不足,新生儿一时难以适应出生后的变化,并发初生窒息、黄疽、硬肿症、败血症等疾病的比例高,死亡率也较高,成为目前围产期死亡的主要原因。有关研究表明:25ms以下的新生儿,死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外,出生时的低体重不仅对体格发育有很大影响,还将影响小儿的智能发育。

[病因病理]

胎怯的病因与胎盘的形成及胎儿在胞宫内生长发育密切相关。胎儿由父母受精卵发育而成,生命的原始物质是精,禀受于父母的先天之精。父母身体强壮,肾精充足,精神怡悦,精力充沛,才能具有生育能力,形成正常胚胎,凡是影响父母健康的因素,都可以影响胚胎的形成与胚胎的质量,产生胎怯。胎儿在母体内的生长发育,除以肾精为物质基础外,还需不断摄取来自母体的营养,若其母孕期脾运失调,不能充分吸收水谷精微以充养胎儿先天肾精,均可致胎萎不长。此外,胎盘因素对胎儿的孕育也有影响,若父母精血不足,气血精微衰少,均可致胎盘功能不全,使胎儿禀受怯弱。

胎怯的病变脏腑主要在肾与脾,发病机理为肾脾两虚,化源未充,涵养不足。肾藏精,是人体生命活动的物质基础,其中先天之精受之于父母,既是生命之源,又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实,后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充,出生之后,无精以助脾之运化,元气不足,则各脏腑无以滋生化育,其形态、功能均不成熟。五脏禀气未充,全身失于涵养,如肺气不足,则皮薄怯寒,毛发不生;心气不足,则血不华色,面无光彩;脾气不足,则肌肉不生,手足如削;肝气不足,则筋不束骨,机关不利;肾气不足,则骨节软弱,久不能行。胎怯儿五脏皆虚,但总以肾脾两虚为其根本。

[临床诊断]

1.初生儿出生时形体瘦小,肌肉瘠薄,面色无华,精神萎软,气弱声低,吮乳无力,筋弛肢软。一般体重低于2500g,身长少于45cm。

2.有早产、多胎、孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因,及胎盘、脐带异常等。

[辨证论治]

一、辨证要点

胎怯有五脏不足之区别,肺虚者气弱声低,皮肤薄弱,胎毛细软;心虚者神萎面觥,唇甲淡白,虚里动疾;肝虚者筋弛肢软,目无神采,时有惊惕;脾虚者肌肉瘠薄,萎软无力,吮乳量少;肾虚者形体瘦小,肌肤不温,骨弱肢柔,指甲软短。临床分辨为肾精薄弱、脾肾亏虚两个主要证型。两者可从形体、毛发、耳壳、神态、指甲诸方面加以区别。

二、治疗原则

胎怯属初生儿内伤疾病,可采用脏腑辨证分别论治。因肾脾两虚是其主要病理机制,治疗当以补肾培元为本,促进患儿迅速生长发育。临证可根据其不同证型,分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治则。亦可根据证情需要,给予脾肾并补。初生小儿脾肾薄弱,补益同时当佐以助运,·以防呆滞。药物治疗同时应加强护理,才能提高疗效。胎怯患儿已有合并症者,应遵从急则治其标、缓则治其本的原则。合并症证情重时,先治合并症,同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点。合并症好转后,及时转以培元治本为主。

三、分证论治

1.肾精薄弱

证候:体短形瘦,头大囟张,头发稀黄,耳壳软,哭声低微,肌肤不温,指甲软短,骨弱肢柔,或有先天性缺损畸形,指纹淡。

分析:肾精薄弱,元阳未充。肾主胞胎,主骨,开窍于耳,其华在发,故形体、肢骨、耳窍等均示肾精禀赋不足之象。

治法:益精充髓。补肾温阳。,

方药:补肾地黄丸加减。常用药:紫河车、熟地、枸杞子、杜仲益肾充髓,鹿角胶、肉苁蓉补肾温阳,茯苓、山药健脾。

不思乳食加麦芽、谷芽、砂仁醒脾助运;兼见气虚加黄芪、党参健脾益气;肢体不温加附子、鹿茸温阳;唇甲青紫加红花、桂枝温经通络。

2.脾肾两虚

证候:啼哭无力,多卧少动,皮肤干皱,肌肉瘠薄,四肢不温,吮乳乏力,呛乳溢乳,哽气多哕;腹胀腹泻,甚而水肿,指纹淡。

分析:脾肾两虚,运化无力。脾主肌肉四肢,开窍于口,脾胃虚弱故吮乳无力,肌瘦倦怠;吐泻为脾胃升降失调之象;气血生化乏源故皮肤干皱不泽,唇指色淡;脾阳不振,气滞则腹胀,水停则水肿;阳虚失煦则四肢欠温。

治法:健脾益肾,温运脾阳。

方药:保元汤加减。常用药:黄芪、人参、白术、茯苓补益脾胃,陈皮、甘草理气和中,肉桂、干姜温阳助运。

呕吐加半夏,生姜易干姜和胃降逆;腹泻加苍术、山药运脾燥湿;腹胀加木香、枳壳理气助运;喉中痰多加半夏、川贝母化痰;气息微弱加脐带、蛤蚧补气纳气。

[其他疗法]

一、中成药剂

生脉饮注射液每次1支,加入10%葡萄糖液20mL中静脉滴注,1日1次。用于气弱欲绝者。

二、西医疗法

发生青紫及呼吸困难时给予吸氧,生后前3天给予维生素K1可防止出血,生后第3天可给予复合维生素B及维生素C,生后第10天可给浓缩鱼肝油滴剂。并发低血钙抽搐者,立即静脉滴注葡萄糖酸钙。合并吸人性肺炎及其他感染时,及时使用抗生素控制感染。

[预防护理]

一、预防

做好产前检查,密切观察胎儿生长情况。积极治疗严重妊娠反应,预防妊娠中毒症,纠正孕母贫血,劳逸结合,避免感染。胎儿期发现胎萎不长者,可由孕母服药补肾培元,促进胎儿宫内发育。

二、护理

1.胎怯儿阳气不足,应注意保暖,根据不同情况及条件采用各种保温措施。

2.按体重、日龄计算热量,尽量母乳喂养,喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养液,也可采用胃管喂养。

3.保持居室空气新鲜,一切用品均应消毒后使用,接触患儿应戴口罩、帽子,防止感染疾病。

4.密切观察患儿临床表现,及时发现合并症并加以处理。

[文献摘要]

《小儿药证直诀,卷上·脉证治法》:“胎怯生下面色无精光,·肌肉薄,大便白水,身无血色,时时哽气多哕,目无精彩。

《幼科发挥·卷之一》:“胎弱者,禀受于气之不足也。如受肺之气为皮毛,肺气不足,则皮脆薄怯寒,毛发不生;受心之气为血脉,心气不足,则血不华色,面无光彩;受脾之气为肉;脾气不足,则肌肉不生,手足如削;受肝之气为筋,肝气不足,则筋不束骨,机关不利;受肾之气为骨,肾气不足,则骨软。此胎禀之病,当随其脏气求之。”

《景岳全书·卷四十.儿则上》:“生儿怯弱,必须以药扶助之。……又当看小儿元气厚薄,厚者十无一失,薄者十五一生。然其中有死者,有不死者,则以病之所生有真伪也。凡怯弱者,宜专培脾肾为主。”

[现代研究]

汪受传.胎怯从补肾健脾证治研究.新中医1997;29(7):10

胎怯辨证当从肾脾两虚着手。研制了补肾健脾的助长口服液,用于治疗胎怯患儿,收到促进生长发育的良好效果。通过临床及动物实验,表明胎怯肾脾两虚的本质与垂体-肾上腺轴、甲状腺等内分泌功能紊乱有关。胎怯豚鼠促肾上腺皮质激素分泌增多,皮质醇、生长激素、胃泌素分泌减少,胎怯患儿血清T3值低下而T4值偏高,经服助长口服液后,有使以上激素水平趋于正常的作用。从肾脾两虚辨证治疗胎怯不仅显著促进了患儿生长发育,实验研究也说明补肾健脾对影响患儿生长发育和消化系统的内分泌激素水平具有调整作用。

姚石安.中医治疗胎儿宫内生长迟缓需注意什么?中医杂志1995;36(11):694胎萎不长临床辨证虽有气血不足、脾肾虚损不同,总的治则以益气血、滋化源而固养胎元为主。临床观察表明,以益气补肾、活血化瘀方(黄芪30g,人参6g.仙灵脾、狗脊、当归各15g,菟丝子18g,川芎12g,红花10g)有改善不匀称型宫内生长迟缓作用,这与改善胎盘功能、防止母血浓缩、改善妊娠期母体血循环有关。


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