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《中医儿科学》第三节 儿科诊法概要

第三节 儿科诊法概要

诊法,包括四诊诊查方法和证候辨别方法,是中医临证基础的重要内容。

一、儿科四诊应用

儿科疾病的诊查,与其他各科一样,也应当望、闻、问、切四诊合参。但是,由于小儿的生理、病理特点,四诊应用有其特殊情况。闻诊诊查范围有限;婴幼儿不会叙说病情,较大儿童的主诉也不一定可靠;切脉按诊易因小儿啼哭叫闹而受到影响。所以,历来儿科医家在四诊中最为重视望诊。现代在传统四诊的基础上,又在不断尝试将听诊器、化验检查、影像学检查等诊查方法取得的疾病信息资料,充实到四诊检查结果中来,正在摸索宏观辨证与微观辨证相结合的新型辨证方法。

(一)望诊

望诊,即医生通过视觉观察病情。望诊的内容包括就全身状况诊察的整体望诊,如望神色、望形态;就局部状况诊察的分部望诊,如审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。望诊诊查的结果一般比较客观可靠。但是也要注意,儿科望诊时,要尽量使小儿安静,在光线充足的地方进行,诊查既全面又有重点,细心而又敏捷,才能提高诊查的效果。

1.望神色

望神色,包括望精神状态和面部气色。神色望诊,可以对小儿患病状况有一个初步的了解。

神,是人体生命活动的总称,又指人的精神意识与思维活动。神是脏腑气血精津阴阳是否充足、和调的外在表现,在小儿尤为重要。望神包括望精神、意识、体态、面目等。目为五脏六腑精气之所主,目内通于脑,为肝之窍、心之使,故望神以察目最为重要。

望神主要辨得神与失神。若形体壮实,动作灵活自如,活动睡眠如常,表情活泼,反应灵敏,面色红润光泽,目睛明润灵动,呼吸平顺调匀,语声啼哭清亮,是为得神,表现正气尚充,脏腑功能未衰,无病或病轻。若形体羸弱,精神萎靡不振,反应迟钝,动作迟缓或不由自主,表情淡漠,哭笑反常,面色晦暗,目睛呆滞不活,呼吸浅弱或气促不匀,寡言声轻含糊或惊啼澹语,是为失神,表现正气不足,脏腑功能衰败,病重或病危。

望色主要望面部气色。中国小儿的常色为色微黄;透红润、显光泽。面部气色有五色之偏,所主证候各有区别。

面色青,因气血不畅,经脉阻滞所致,多见于惊风、寒证、痛证、血瘀证。惊风欲作或已作,常见眉间、鼻梁淡青,唇周、爪甲青紫,是为肝风。寒证分虚实,青灰晦暗为阳气虚,乍青乍白为里寒甚。痛证色青多见于腹部中寒,常伴啼哭不宁。血瘀证色青见口唇青紫、面色青灰,乃心阳不振,血脉瘀阻。

面色赤,因血液充盈面部皮肤络脉所致,多为热证,又有实、虚之分。外感热证,表热常见面红目赤,恶寒发热;里热常见面赤气粗,高热烦渴;虚热常见潮红颧红,低热绵延。

若病重者见面红如妆或两颧艳红,多为虚阳上越的戴阳证。小儿也有因衣被过暖,活动过度,日晒烤火、啼哭不宁等原因而面红者,不属病态。

面色黄而非常色者,常因脾虚失运,水谷、水湿不化所致,多为虚证、湿证。黄疽属湿证,黄而鲜明如橘色是湿热,黄而晦暗如烟熏是寒湿。面色萎黄,是脾胃气虚;面黄浮肿,是脾虚湿滞;面色枯黄,是气血枯竭。有因过食胡萝卜、南瓜、西红柿等食物或阿的平等药物而面黄者,当另作判断。

面色白,是气血不荣,络脉空虚所致,多为虚证、寒证。外感起初,面白无汗,是风寒外束;阵阵面白,啼哭不宁,常为中寒腹痛;突然苍白,肢冷汗出,多是气阳暴脱;面白无华,爪甲苍白,多为营血亏虚;面白色滞,肢面浮肿,多属阳虚水泛。若小儿少见风日,面肤白皙,又当别论。

面色黑,常因阳气虚衰,水湿不化,气血凝滞所致,主虚寒证、水饮证、血瘀证。小儿面色青黑,四肢厥冷,是阴寒内盛;面色灰黑暗滞,多是肾气虚衰;面唇黧黑,多是心阳久衰;唇指紫黑多是心阳虚衰,血脉瘀滞;面黑浅淡虚浮,常是肾阳亏虚,水饮内停。若因经常日晒风吹,肤色红黑,不属病态。

2.望形态

望形态,指望形体和望姿态。通过神、色、形、态的望诊,可以初步推断病证的性质。

形,指形体、外形,包括头囟、躯体、四肢、肌肤、筋骨、指趾等。从小儿外形的壮弱,可以测知五脏的盛衰,分析疾病的发生发展及预后。

凡小儿身高正常,胖瘦适中,皮肤柔嫩,肌肉壮实,筋骨强健,身材匀称,毛发黑泽,是先天禀赋充足,发育营养良好的外形表现。若形体矮小,肌肉瘠薄,筋骨不坚,毛发稀细萎黄,是先天禀赋不足,后天调养失宜的发育营养不良表现。头大囟开,颈不能举,常为肾虚水积之解颅;鸡胸龟背,筋弱肢软,多为肝肾亏虚之弱证;面浮肢肿,按之凹陷,是为水湿潴留;形体肥胖,躯脂满盈,是为痰湿郁滞;皮肤松弛,肌肉不实,是为脾胃气虚;肌肤干瘦,肤色苍黄,是为气血两虚;四肢枯细,肚腹膨大,是为脾虚夹积。

态,指动静姿态。动静姿态反映人体脏腑阴阳总体的平衡协调状态。多动少静为阴亏阳盛,多静少动为阴盛阳虚。

凡坐卧不宁,烦闹不安,是肝阳心火内盛;嗜卧少坐,懒动无力,阳虚阴寒内盛。身体蜷缩,喜偎母怀,常为风寒外感;仰卧伸足,揭衣弃被,常为热势炽盛;鼻煽气喘,端坐难卧,是肺气上逆;喘促气短,动则喘甚,是肺脾气虚或肾不纳气;伏卧抚腹,睡卧不安,多是积滞腹痛;身振目直,四肢抽搐,是为肝风;撮空循摸,谵语妄动,是为心神蒙蔽;背曲肩随,转摇不能,行则振掉,肾气将惫。将患儿具有的动作能力与该年龄组儿童应具备的动作能力相对照,可以及早发现五迟之类发育迟缓的病证。

3.审苗窍

苗窍指五官九窍。舌为心之苗,肝开窍于目,肺开窍于鼻,脾开窍于口,肾开窍于耳及前后二阴。脏腑病变,每能在苗窍上有所反映。儿科疾病,有些有苗窍的特别表现。

(1)察舌:正常小儿的舌象表现为舌体灵活,伸缩自如,舌质淡红而润,舌苔薄白。

小儿舌常伸出口外,久不回缩,称为吐舌;舌反复伸出舐唇,旋即回缩,称为弄舌。吐舌常因心脾有热,弄舌可为惊风先兆,二者又皆可见于先天禀赋异常、智能低下者。

正常舌色淡红。舌质淡白为气血虚亏;舌质绛红为热入营血;舌红质干为热伤阴津;舌质紫暗为气血瘀滞。舌起粗大红刺,状如杨梅,称杨梅舌,常见于丹痧。

舌苔由胃气所生。新生儿多见薄白苔,少数舌红无苔者常于48小时内转为淡红舌,长出白苔。舌苔白腻为寒湿内滞或食积内停;舌苔黄腻为湿热内蕴或食积化热。舌苔花剥,经久不愈,状如地图,多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化,伴便秘腹胀者,称“霉酱苔”,为宿食内停,中焦气机阻滞。小儿常有因服药、进食而染苔者,如吃橄榄、乌梅、铁剂等可使舌苔染黑,服青黛可使舌苔染青,吃牛乳、豆浆可使舌苔染白,吃橘子水、蛋黄可使舌苔染黄等,不可误认为病苔。

(2)察目:黑睛等圆,目珠灵活,目光有神,眼睑张合自如,是为肝肾精血充沛。眼睑浮肿,是风水相搏;眼睑开合无力,是元气虚惫;寐时睑开不闭,是脾虚之露睛;寤时睑不能闭,是肾虚之睑废。两目呆滞,转动迟钝,是肾精不足;两目直视,瞪目不活,是肝风内动。白睛发黄,是湿热熏蒸;目赤肿痛,是风热上攻。目眶凹陷,啼哭无泪,是阴津大伤;瞳孔散大,对光反射消失,是正气衰亡。

(3)察鼻:鼻塞流清涕,为外感风邪;鼻流黄浊涕,为风热客肺;长期鼻流浊涕,气味腥臭,为肺经郁热;鼻衄鲜血,为肺热迫血妄行;鼻孔干燥,为肺热伤阴。鼻翼煽动,气急喘促,为肺气闭郁。

(4)察口:口,包括口唇、口腔、齿龈、咽喉,舌象已另作专论。

唇色淡白为气血亏虚;唇色淡青为风寒束表;唇色红赤为热;唇色红紫为瘀热互结。环口发青为惊风先兆;面颊潮红,唯口唇周围苍白,是丹痧征象。

口腔内要全面诊查。粘膜色淡为虚为寒;粘膜色红为实为热。口腔破溃糜烂,为心脾积热;口内白屑成片,为鹅口疮毒。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒,按摩腮部无脓水流出者;为痄腮,有脓水流出者为发颐。

齿为骨之余,龈为胃之络。牙齿萌出延迟,为肾气不足;齿衄龈痛,为胃火上冲;寐中磨牙,是肝火内亢;牙龈红肿,是胃热熏蒸。

外感时咽红为风热;色淡多风寒。咽部疱疹色红,为外感邪毒;咽部滤泡增生,为瘀热壅结。乳蛾红肿,是肺胃热结;乳蛾溢脓,是热壅肉腐;乳蛾大而不红,称为肥大,多为阴伤瘀热未尽或肺脾气虚不敛。咽喉部有灰白色伪膜,拭之不去,重擦出血,常为白喉。

(5)察耳:小儿耳壳丰厚,颜色红润,是先天肾气充沛的表现;耳壳薄软,耳舟不清,是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓,因风热犯咽传耳或肝胆火盛上炎;耳垂周围漫肿,乃风温邪毒传于少阳经络之痄腮。

(6)察二阴:阴囊紧缩不弛,为外感风寒或肾气不足;阴囊弛而不张,为气虚体弱或外感热病。阴囊睾丸肿大不红,照之透红,为鞘膜积液之水疝;阴囊肿物时大时小,上推可消,为小肠下坠之狐疝。阴囊通体肿大光亮阴凉,常见于阳虚阴水;阴囊肿痛阴部潮红灼热,常见于湿热下注。

肛门周围粘膜皮肤色红为热,色淡为虚。肛周灼热燥褐为阳明里热伤津;糜烂潮红为大肠湿热下注。肛口弛而不张为元气不足;直肠脱出肛外为中气下陷。肛门瘙痒,会阴部搔痕潮湿,常是蛲虫病。

4.辨斑疹

斑疹见于皮肤。一般说来,点大成片,不高出皮肤,压之不褪色者,称为斑;点小量多,高出皮肤,压之褪色者,称为疹。斑疹在儿科多见于外感时行疾病,如麻疹、奶麻、风痧、丹痧、水痘等,也可见于内伤疾病,如紫癜。

斑分阴阳。阳斑指热毒阳证发斑,多见于温病热入营血,其斑大小不一,色泽鲜红或紫红,伴发热等症。阴斑多因伤或者伴有外感而发,色淡红者多气不摄血,色淡紫者多阴虚内热,色紫红者多血热夹瘀。

疹有疱疹、丘疹,以疹内是否有液体而区分。疱疹内液色清,见于水痘;疱疹内液混浊,见于脓疱疮。丘疹细小暗红,先稀后密,面部尤多,常见于麻疹;疹细稠密,色如玫瑰,热退出疹,常见于奶麻;疹点稀疏,色泽淡红,身热不甚,常见于风痧;肤红如锦,稠布疹点,、身热舌绛,常见于丹痧;斑丘疹大小不一,如云出没,瘙痒难忍,常见于荨麻疹。

5.察二便

新生儿生后3—4天内,大便呈粘稠糊状,墨绿色,无臭气,日行2-3次,称为胎粪。

母乳喂养之小儿大便呈卵黄色,偶带绿色,稍有酸臭气,稠度均匀,日行3次左右。牛乳、羊乳喂养为主者,大便色淡黄,质较干硬,有臭气,日行1-2次。小儿饮食过渡到与成人相同时,大便亦与成人相似。

大便性状变稀,次数、数量、容积增加,是为泄泻。大便稀薄如水,色黄夹粘液,气味臭秽,为湿热蕴结肠腑;大便质稀色清,夹泡沫,臭气轻,腹痛重,为风寒湿滞大肠;大便稀薄色淡,夹乳片,气味酸臭,为伤乳积滞泄泻;大便稀薄色黄,夹未消化食物残渣,气味腐臭,为伤食积滞泄泻;大便质稀溏,夹未消化物,色淡不臭,食后易泻,为脾虚食滞不化;大便清稀,完谷不化,滑泄不止,为脾肾阳虚失煦。便泄赤白粘冻,伴里急后重,多为湿热下痢;大便色泽灰白不黄,多系胆道阻滞。

小便清澈量多为寒,包括外感寒邪或阳虚内寒;小便色黄量少为热,包括邪热伤津或阴虚内热。尿色深黄,为湿热内蕴;黄褐如浓茶,见于湿热黄疽。尿色红或镜检红细胞增多为尿血,可由多种病证引起,大体鲜红为血热妄行,淡红为气不摄血,红褐为瘀热内结,暗红为阴虚血热。

6.看指纹

指纹是指食指桡侧的浅表静脉。婴幼儿皮肤薄嫩,络脉易于显露,故儿科对于3岁以下小儿常以看指纹作为望诊内容之一。

指纹分三关,自虎口向指端,第1节为风关,第2节为气关,第3节为命关(见图)。小儿指纹看指纹时,要将小儿抱于向光处,检查者用左手食指、拇指握住小儿食指末端,用右手拇指在小儿食指桡侧从命关向风关轻轻按推几次,使指纹显露。

指纹辨证纲要,可以归纳为“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重”。浮指指纹浮现,显露于外,主病邪在表;沉指指纹沉伏,.深而不显,主病邪在里。纹色鲜红浮露,多为外感风寒;纹色紫红,,多为邪热郁滞;纹色淡红,多为内有虚寒;纹色青紫,多为瘀热内结;纹色深紫,多为瘀滞络闭,病情深重。指纹色淡,推之流畅,主气血亏虚;指纹色紫,推之滞涩,复盈缓慢,主实邪内滞,如食积、痰湿、瘀热等。三关是就指纹长短而言,纹在风关,示病邪初人,病情轻浅;纹达气关,示病邪人里,病情较重;纹进命关,示病邪深入,病情加重;纹达指尖,称透关射甲,若非一向如此,则可能提示病情危重。但需注意到,指纹诊应当结合患儿无病时的指纹状况,以及患病后的其他各种临床表现,全面加以分析,才能准确辨证。

(二)闻诊

闻诊,是医生运用听觉、嗅觉诊察病情的方法。听声音包括听小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、言语等,嗅气味包括嗅口气、大小便臭气等。

1.啼哭声小儿的啼哭,有属生理现象,有因某种不适,也有是各种病态的表现。

新生儿刚离母腹,便会发出响亮的啼哭。若初生不啼,便属病态,需紧急抢救。婴儿也常有啼哭,正常小儿哭声清亮而长,并有泪液,无其他症状表现,属于生理现象。

婴幼儿有各种不适时,也常以啼哭表示。例如:衣着过暖。温度过高或过低,口渴,饥饿或过饱,要睡觉,要抚抱,包扎过紧妨碍活动,尿布潮湿,虫咬,受惊等。不适引起的啼哭常哭闹不止,但解除了原因后,啼哭自然停止。

病理性啼哭,若声音洪亮有力者多为实证;细弱无力者多为虚证;哭声尖锐惊怖者多为剧烈头痛、腹痛等急重症;哭声低弱目干无泪者多为气阴衰竭危证。哭声尖锐,阵作阵缓,弯腰曲背,多为腹痛;哭声响亮,面色潮红,注意是否发热;哭而骤止,时作惊惕,须防惊风发作;吮乳进食时啼哭拒进,注意口疮;啼哭声嘶,呼吸不利,谨防咽喉急症;夜卧啼哭,睡卧不宁,为夜啼或积滞;哭声绵长,抽泣呻吟,为疳证体弱;哭声极低,或喑然无声,须防阴竭阳亡。

2.呼吸声正常小儿呼吸平稳、均匀,声音轻柔。呼吸气粗急促,是肺气失肃;气粗有力,多为外邪袭肺;气急鼻煽,多为肺气闭郁;气喘痰鸣,为痰壅气道;鼻息稍促,张口呼吸,可能鼻塞;呼吸急迫,面青不咳,须防喉风;呼吸声弱,是为肺气虚弱;呼吸微弱,声低不续,间歇如泣,防肺气将绝。

3.咳嗽声有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声为咳嗽。初咳、声咳、咳声不扬为肺气失宣;剧咳、连咳、咳兼喘憋为肺失肃降。咳嗽声重,鼻塞流涕,多为外感风邪,涕清多风寒,涕浊为风热;干咳无痰,咳声稍嘶,为燥热伤津;咳声重浊,痰多喉鸣,为痰浊阻肺;咳声嘶哑如犬吠,须防喉风、白喉类疫毒攻喉之症;久咳声哑,为肺阴耗伤;久咳声轻无力,为肺气虚弱;久咳而发作时连咳难止,面红目赤,气急呛咳,涕泪皆出,咳毕回声、作吐,日轻夜重,是为顿咳。

4.言语声正常小儿的言语声应当清晰,语调抑扬顿挫有度,语声有力。妄言乱语,语无伦次,声音粗壮,称为谵语,多属热扰心神或邪陷心包;声音细微,语多重复,时断时续,神志不清,称为郑声,多属心气大伤。语声过响,多言躁动,常属阳热有余;语声低弱,断续无力,常属气虚心怯。语声重浊,伴有鼻塞,多为风寒束肺;语声嘶哑,呼吸不利,多为毒结咽喉。小儿惊呼尖叫,多为剧痛、惊风;喃喃独语,多为心虚、痰阻。

5.嗅气味;正常小儿口中无臭气。口气臭秽,多属脾胃积热;口气酸腐,多属乳食积滞;口气腥臭,有血腥味,多系血证出血;口气腥臭,咯痰脓血,常为肺热肉腐。

大便臭秽为肠腑湿热;大便酸臭为伤食积滞;便稀无臭为虚寒泄泻。小便臊臭短赤多为湿热下注膀胱;小便少臭清长多为脾肾二脏虚寒。矢气频作臭浊者,多为肠胃积滞。

(三)问诊

儿科问诊通常以询问患儿亲属或保育者为主,年龄较大的患儿也可以作为问诊的对象,但对其所诉是否可靠要加以分析。儿科问诊要注意询问一般情况和个人史。

1.问一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、家长姓名、家庭住址;病史陈述者、节气等。其中年龄一项,对百日内婴儿要问明天数,3岁内问明月数,较大儿童问明几岁几个月。了解患儿的实际年龄对于判断其生长发育状况,计算体重、饮食量、用药量等,以及某些疾病的诊断,均有重要价值。

2.问个人史个人史主要包括生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史。生产史与婴儿疾病诊断关系密切,要询问胎次、产次,是否足月产,顺产还是难产,出生时情况,出生体重等,必要时还要询问母亲孕期情况、家族中遗传病史等。喂养史包括婴儿期喂养方法、添加辅食情况、平时饮食习惯、起病前有无进不洁饮食或其他特别饮食等。生长发育史包括小儿体格发育、智能发育方面的各项重要指标。预防接种史指接受预防接种的情况,与传染病诊断关系密切。

3.问病情

(1)问寒热小儿恶寒可从观察测知,如依偎母怀、蜷缩而卧、肤起鸡皮疙瘩等。发热可通过触摸来感觉,还可以用体温计准确测定。恶寒发热为外感表证,寒热往来为半表半里证,但热不寒为里热证,但寒不热为里寒证。

(2)问出汗小儿肌肤嫩薄,发育旺盛,较成人易于出汗。无运动、哭闹、过暖等情况而于安静状态下汗出过多才属汗证。日间多汗为自汗,夜寐多汗为盗汗。虽古有自汗属阳气虚、盗汗属阴气虚之说,儿科当综合分析辨证。外感病汗出而热不解,是邪气由表人里的征象。

(3)问头身婴幼儿头痛常表现为反常哭闹,以手击首或摇头。年长儿可询问其头痛、头晕及部位、性质。头身疼痛,常为外邪束表;头痛剧烈须防邪毒犯脑。关节疼痛,屈伸不利,常见于痹证,肿胀而热多热痹,肿胀不热多寒痹。肢体瘫痪不用,强直届伸不利为硬瘫,多因风邪留络、瘀血阻络;痿软届伸不能为软瘫,多因阴血亏虚、络脉失养。

(4)问胸腹胸部窒闷,痰吼哮鸣,为痰阻肺络;胸痛咳嗽,咯吐脓血,为肺热肉腐。

婴儿腹痛,常表现为阵发性反常哭闹,曲腰啼叫,或双手捧腹,辗转不安。脐周腹痛,别无它症,急性发作多因中寒,绵绵缓作多因虚寒。脘腹胀痛,嗳气酸馊,为伤食积滞;两胁作痛,呕恶发热,为热结少阳;右上腹痛,剧如钻顶,时急时缓,呕恶吐蛔,为蛔扰人膈;脘痛隐隐,绵绵发作,嗳气吐酸,食欲不振,为中虚气滞。各种腹痛伴有发热、呕吐、腹泻等症,腹部触痛、反跳痛、肌紧张明显,或可触及包块者,皆当作全面检查,分辨急腹症。

(5)问二便要询问大便的次数、数量、性状、颜色及夹滞物等,作为泄泻、积滞、便秘等病辨证的重要依据。小便清长,夜尿频多,为肾阳亏虚;尿频尿急,尿时疼痛,为湿热下注;小便刺痛,尿中见血,常为湿热蒸熬之石淋,

(6)问睡眠要询问小儿每日睡眠时间,睡中是否安宁,有无惊惕、惊叫、啼哭、磨牙等。少寐多啼,常为心火上炎;多寐难醒,常为气虚痰盛;寐中露睛,多为久病脾虚;睡中磨牙,多为肝火内盛;寐不安宁,多汗惊惕,常见于心脾气虚之佝偻病。

(四)切诊

切诊是医生用手指切按患者体表以诊察疾病的方法。切诊包括按诊和脉诊两部分,都应在尽可能使患儿安静的状态下进行。

1.按诊按诊包括按压和触摸头囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等。

(1)按头囟小儿囟门逾期不闭,是肾气不充,发育欠佳;囟门不能应期闭合,反而开大,头缝开解,是为解颅。囟门凹陷,名曰“囟陷”,常为津液亏损,阴伤欲竭;囟门高凸,名曰“囟填”,常为邪热炽盛,肝火上炎。

(2)按颈腋颏下颈项腋部触及小结节,质稍硬不粘连,是为骨核。若头面口咽有炎症感染,骨核触痛,属痰热壅结之骨核肿痛;连珠成串,质地较硬,推之不易移动者,可能为痰核内结之瘰疬。

(3)按四肢四肢厥冷,多属阳虚;尺肤灼热,多属热证。四肢挛急抽掣,属于惊风;四肢细弱无力,属于痿证。·

(4)按皮肤了解寒、热、出汗情况。肤冷多汗,为阳气不足;肤热无汗,为热盛表束;手足心灼热,为阴虚内热。肌肤肿胀,按之随手而起,属阳水水肿;肌肤肿胀,按之凹陷难起,属阴水水肿。

(5)按胸腹胸骨前突为鸡胸,胸椎后突为龟背,胸骨两侧肋骨前端突出称串珠,胸廓在膈部内凹肋缘处外翻称胸肋沟,均因先天不足、后天调养失宜产生。

小儿腹部应当柔软温和,不胀不痛。左胁肋下按及痞块,属脾肿大;右胁肋下按及痞块,明显增大,属肝肿大。腹痛喜按,按之痛减者,多属虚属寒;腹痛拒按,按之痛剧者,多属实属热。腹部触及包块,在左下腹如腊肠状者常为粪块;在右下腹如圆团状者常为肠痈;大腹触及包块推之不散者常为肠结;大腹触及包块按摩可散者常为虫瘕。腹部胀满,叩之如鼓者为气胀;叩之音浊,随体位移动者为水臌。

2.脉诊小儿脉诊,一般用于3岁以上儿童。小儿寸口脉位短,切脉时可以用“一指定三关”法,即以医生右手的食指或拇指一指指腹按于患儿寸口部切脉。

正常小儿脉象平和,较成人细软而快。年龄越小,脉搏越快。若按成人正常呼吸定息计算,初生婴儿一息7-8至,1—3岁6-7至,4-7岁约6至,8-13岁约5至。若因活动,啼哭等而使脉搏加快,不可认作病态。

小儿病理脉象分类,一般比成人简化。儿科基本脉象,分浮、沉、迟、数、有力、无力六种。浮脉主表证,沉脉主里证,迟脉主寒证,数脉主热证,有力主实证,无力主虚证。6种脉象可以兼见,如浮数主外感风热,沉迟主阳气虚弱,脉数有力主实热证,脉数无力主虚热证等。当然,除以上6种脉象之外,其他脉象在儿科也可见到,如滑脉见于热盛、痰湿、食滞,洪脉见于气分热盛,结脉见于气血亏虚或寒凝瘀滞,代脉见于气血虚衰,弦脉见于惊风、腹痛、痰饮积滞等。

二、常用辨证方法

儿科常用辨证方法,自钱乙提出肝主风、心主惊、脾主困、肺主喘、肾主虚的五脏辨证纲领之后,历代不断应用和发展。目前,儿科辨证方法应用八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六淫疫疠辨证、气血痰食辨证等,其中以前三种最为常用。

(一)八纲辨证

表里、寒热、虚实、阴阳八纲辨证,是辨证的总纲。表里是辨别疾病病位的纲领,寒热是辨别疾病性质的纲领,虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的纲领,阴阳是辨别疾病性质的总纲领。八纲辨证用于所有各类儿科病证之中诸如各种外感热病和内伤杂病的辨证,都可以归纳于八纲范畴。治疗大法的选择,如解表治里、祛寒清热、补虚泻实、调和阴阳等,都需要在八纲辨证的基础上确定。

(二)脏腑辨证

脏腑辨证,是运用藏象学说的理论,对患者的病证表现加以归纳,以辨明病变所在脏腑及其性质的辨证方法。脏腑辨证以五脏、六腑、奇恒之腑的生理功能、病理特点为临床分析辨证的依据。脏腑辨证主要用于内伤杂病辨证,也常用于外感病中作为辅助辨证方法。

儿科常用脏腑辨证分类方法:肺与大肠病辨证分风寒束肺证、风热犯肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺气虚弱证、肺阴亏虚证、大肠湿热证、大肠虚寒证;脾与胃病辨证分脾气虚证、脾血虚证、脾阴虚证、脾阳虚证、寒湿困脾证、热盛动风证、胃虚寒证、胃阴虚证、胃热炽盛证、食积胃肠证;·肝与胆病辨证分热盛动风证、肝胆湿热证、肝气郁结证、肝火上炎证、肝阴虚证、肝血虚证;心与小肠病辨证分心气虚证、心血虚证、心阴虚证、心阳虚证、心火炽盛证、心血瘀阻证、痰迷心窍证、痰火扰心证、小肠虚寒证、小肠实热证;肾与膀胱病辨证分肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证、肾精不足证、肾虚水泛证、膀胱湿热证、膀胱虚寒证等。现代对脑、髓、骨、脉等奇恒之腑辨证的应用也逐渐增多。

(三)卫气营血辨证

卫气营血辨证,是清代温病学家叶天士在《内经》《伤寒沦》有关论述的基础上,创造性地提出的温病辨证方法,属于病机辨证的范畴。小儿为稚阴稚阳之体,易受温热病邪侵袭,故各种温病在儿科发病率高。卫气营血辨证广泛地适用于多种温病,是小儿温病病机辨证的基本方法。

卫分证是温热病邪侵袭肌表,卫气功能失常所表现的证候。气分证是温热病邪内传脏腑,邪实正盛,正邪剧争,阳热亢盛的里热证。营分证是温热病邪内陷的严重阶段,病位多涉及心与心包络。血分证是温热病由营分进一步发展至血分的深重阶段。


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