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《中西医结合耳鼻喉科》第十一节 咽部恶性肿瘤

第十一节 咽部恶性肿瘤

一、鼻咽癌

鼻咽癌为常见的恶性肿瘤,在我国南方为高发地区。病因不明,有说与遗传、EB病毒感染和环境中致癌物质的影响有关。患病男多于女,以30~50岁年龄组发病率较高。目前以放疗为主,5年生存率平均为53.3%,而早期病例可达85.7%,故早期诊断及早期治疗可提高疗效和生存期。

【诊断】

1.鼻咽癌的临床表现

(1)鼻部症状:以回吸涕血为最多见,较晚方有鼻阻塞。

(2)耳部症状:肿瘤致咽鼓管阻塞引起耳内闭塞感,听力减退,耳鸣和鼓室积液等。

(3)眼部症状:肿瘤侵入眶腔或使眼功能支配的脑神经受累,而出现复视或眼球偏斜,视力减退及视野缺损,眼球突出和眶内肿块,眼痛及麻痹性角膜炎,霍纳氏征等。

(4)颈部症状:肿瘤区域性颈淋巴结转移,最初在乳突尖下或下颌角后方,胸锁乳突肌深面的颈上深淋巴结肿大,质硬,较固定和无压痛,40%以此为首发症状。

(5)头痛及脑神经受累症状:头痛多提示有颅底侵犯,但亦或为血管反射性引起,约有20%患者以头痛为首发症状。脑神经受累常为三叉神经、眼运动神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ,以Ⅵ最多见)和后组脑神经。肿瘤侵犯多条脑神经时,症状常以综合征出现,如有岩蝶综合征、垂体蝶骨综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、颈静脉孔综合征和后组脑神经综合征等。

(6)远处转移:多于20%病人中出现,以骨、肺或肝转移最常见。据统计无颈淋巴结转移者远处转移发生率为1.25%~8.7%,有的则为40%~90%。

2.鼻咽癌的局部检查所见:鼻咽癌好发于鼻咽顶部和咽隐窝附近,早期仅有粘膜粗糙不平,继而原发癌部位肿瘤呈菜花型、结节型、粘膜下型、浸润型和溃疡型5种形态表现。

3.诊断方法

(1)鼻咽镜检查:凡有涕血,咽鼓管阻塞,眼外展受限及特征性颈淋巴结肿大,均应常规鼻咽部检查。有原发癌者多数有局部表现,高度怀疑者应长期随访。

(2)颅底及颅侧位X线片,可帮助了解肿瘤侵及范围及有否颅底骨质破坏。鼻咽腔胶浆造影有助于发现粘膜下浸润病变。CT及核磁共振扫描可精确判定肿瘤部位及骨损情况。

(3)脱落细胞学检查:鼻咽部标本涂片或颈淋巴结穿刺涂片,对检查癌细胞有较高的阳性率和诊断价值。

(4)鼻咽部或颈淋巴结活检病理检查可确定诊断,此部鳞癌多见,其组织类型有未分化癌、低分化癌和较高分化癌。

(5)免疫学诊断:血清EB病毒VCA—IgA(病毒壳膜抗原—免疫球蛋白A)抗体测定,适用于人群普查,且对临床分期、判定疗效和估计预后均有重要的意义。

4.需鉴别诊断的疾病有:鼻咽纤维血管瘤、增殖体肥大、鼻咽炎、鼻咽结核和脊索瘤等。颈部转移性淋巴结肿大应与他种原因的颈部肿块相鉴别。

【治疗】

1.放射疗法为主,分照射用深X线、60钴、加速器治疗和鼻咽腔镭疗两种。

2.手术治疗仅适于:①鼻咽部原发癌;②颈淋巴结转移灶;③放疗后残存或复发病灶。手术多用硬腭和颞下窝径路。

3.化学疗法适于不能手术或放疗者,有缩小肿瘤和缓解症状功效,亦有结合放疗提高疗效用法。常用抗肿瘤药有环磷酰胺,争光霉素、5-氟尿嘧啶、噻替哌等。

〔附〕鼻咽癌国际临床分期(UICC,1987) 

(一)鼻咽的分部:顶及后壁(后上);侧壁(外侧),包括咽隐窝;前壁(下)软腭背面。〔注意:后鼻孔边缘及鼻中隔后缘不再划入鼻咽部,而划入鼻腔及鼻窦。〕

(二)TNM标准

1.T指原发癌

Tis:原位癌。

T0:原发灶不明显,用目前一般临床检查法尚未观察到病变。

T1:肿瘤局限于一个区。

T2:肿瘤在一壁以上,但未超腔。

T3:肿瘤超出鼻咽部,但颅底或脑神经无侵犯。

TL:肿瘤超出鼻咽部,并侵犯颅底或脑神经。

Tx:原发灶完全无法分级。

2.N指颈淋巴结转移灶

N0:未扪及肿大淋巴结。

N1:同侧单个淋巴结≤3cm。

N2:同侧单个淋巴结转移,3~6cm;或同侧多个淋巴结转移,其中最大者<6cm;或两侧或对侧淋巴结转移,其中最大直径<6cm。

N2a:同侧单个淋巴结转移,3~6cm。

N2b:同侧多个淋巴结转移,其中最大<6cm。

N2c:两侧或对侧淋巴结转移,其中最大直径<6cm。

N3:转移淋巴结之最大直径>6cm。

Nx:局部转移淋巴结完全无法分级。

3.M指远处转移

M0:未发现远处转移。

M1:有远处转移。

(三)临床分期

Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期:T0-1N1M0;T2N0-1M0。

Ⅲ期:T0-3N2M0;T3N0-3M0。

Ⅳ期:T0-1N3M0;T1N0-3M0;0T-1N0-3M1。

二、扁桃体恶性肿瘤

扁桃体恶性肿瘤分鳞状细胞癌及淋巴上皮癌和淋巴肉癌两类,多见40岁以上,男多于女。与慢性炎症长期刺激有关,特别烟、酒嗜好者多见。

【诊断】

1.咽部不适和异物感,肿瘤破溃感染时有咽痛,吞咽困难,侵犯咬肌或翼肌有张口困难,累及咽鼓管口有耳鸣和耳聋,肿瘤阻塞咽腔影响吞咽、呼吸和语言,肿瘤溃烂有口臭,出血症状,晚期呈恶病质表现。

2.单侧扁桃体肿大,表面结节状或溃疡,触诊较正常区硬,病变向腭弓、舌根、咽侧和磨牙三角区扩大,时有难以判断原发灶。区域性下颌后颈淋巴结肿大,具有发病率高,转移早,较多个且双侧均可发生的特点。远处肺、肝和骨常发生转移性癌肿。

3.溃疡边缘活检,亦可切除扁桃体送检。也可溃疡边区涂片或肿大颈淋巴结穿刺作细胞学检查。

4.常被误诊为单侧扁桃体肥大,扁桃体周围脓肿,咽侧脓肿,溃疡膜性咽炎和颈淋巴结炎,宜进行仔细鉴别。

【治疗】

1.手术切除扁桃体及其癌肿,张口困难者可取颈侧途径。有颈侧转移可作颈廓清术。

2.放射治疗:用于肉瘤或晚期姑息疗法。

3.综合治疗:放射辅以手术切除收效最佳,化疗效果不甚满意。

三、喉咽癌

喉咽癌又称咽下癌,按其原发部位分:梨状窝癌、咽后壁癌和环状软骨癌。因其位置隐匿而不易察觉,且常侵犯邻近组织,故预后较差。多发于40岁以上男性。起病与慢性刺激和烟酒嗜好有关。

【诊断】

1.咽喉不适和异物感为早期症状,随肿瘤长大侵及周围出现吞咽疼痛,吞咽困难,声嘶,咳嗽,口臭,颈部中组和锁骨上区淋巴结肿大。

2.早期梨状窝不对称,积液或丰满,一侧声带运动障碍,均可提示肿瘤发生此区。晚期菜花状新生物表面溃疡形成。环状软骨后癌和咽后壁癌早期须直接喉镜或食管镜检方可查见。

3.肿块活检病理检查,病灶处刮片或颈肿大淋巴结穿刺细胞学检查有助于诊断。

4.X线颈侧位片及食管钡浆造影检查,对判定病变范围和食管入口的影响有帮助。

【治疗】

1.喉咽癌局限性行全喉切除术,广泛性行全喉及喉咽切除术,对颈部区域性淋巴结作廓清术。

2.放射治疗适于术后辅助或残存肿瘤照射。

3.化疗多用于不适合手术病例,有时可同时进行放射治

疗。

〔附〕喉咽癌国际临床分期(UICC,1987) 

(一)喉咽癌分3个部位

1.梨状窝:上界为咽会厌裂,侧壁为甲状软骨的内面,内侧壁会

厌裂皱襞的后缘及环状软骨,下方可达食管上缘。

2.环后区:环后区即喉头的后面,它的范围始于杓状软骨后面及

与之相连的皱襞,直到环状软骨后面,其侧缘是梨状窝的前部。

3.喉咽后壁:上自舌骨水平至环状软骨下缘,两侧达梨状窝后缘。

(二)TNM标准

1、T指原发癌

Tis:原位癌。

T0:未见原发肿瘤。

T1:肿瘤局限于一个区。

T2:肿瘤扩展至数区,但未与周围组织固定。

T3:肿瘤扩展至数区,已与周围(喉、食管上段、口咽)固定。

T4:肿瘤超出喉咽部,广泛侵入周围组织(喉、颈部软组织及其

他邻近官)。

Tx:原发癌灶完全无法分级。

2.N指局部淋巴结

N0:未扪及淋巴结。

N1:有活动的淋巴结。

N1a:估计淋巴结内无转移。

N1b:估计淋巴结内有转移。

N2:对侧或双侧活动的淋巴结。

N2a:估计淋巴结内无转移。

N2b:估计淋巴结内有转移。

N3:固定的淋巴结。

3.M指远处淋巴结转移

M0:未发现远处转移。

M1:有远处转移。


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