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《中西医结合耳鼻喉科》第六节 颈部筋膜间隙感染

第六节 颈部筋膜间隙感染

一、扁桃体周围脓肿

在扁桃体被膜与咽侧壁(咽上缩肌)之间发生蜂窝织炎或积脓称扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿。在临床上根据发病时间和穿刺有无脓液来区别这两种病理阶段,但亦有脓少或已吸收而诊断成扁桃体周围炎者。致病菌多为溶血性链球菌或葡萄球菌。

【诊断】

1.咽痛患侧较重,吞咽困难,有溢涎及饮水返流,言语不清和张口受限。全身有畏寒,发烧,头痛等脓毒性症状。

2.患侧软腭、舌腭弓上部红肿隆起,扁桃体肿大并被推向内下,悬雍垂水肿向对侧偏移,此为前上型脓肿;后上型脓肿呈咽腭弓处红肿,扁桃体肿大并被推向前下。感染严重者可波及喉部。同侧颌下淋巴结肿大并压痛。

3.据下颌后区颈部肿胀和咽侧壁内移易于区别咽旁脓肿。

【治疗】

1.扁桃体周围炎期处理同急性扁桃体炎,宜应用足量有效抗生素,青霉素、红霉素静脉给药,用止痛剂、补液及颈侧热敷。

2.扁桃体周围脓肿期应及时作脓液引流

(1)脓腔穿刺抽脓,或抗生素腔内注入。脓液送细菌培养及药敏试验。

(2)脓肿切开术:前上型切口在经悬雍垂根部水平线与舌腭弓内侧缘垂线交点处,作平行于舌腭弓切口,用止血钳扩大以利脓液流出。

3.扁桃体摘除术,为预防复发多主张脓肿期切开引流后3~5日内,或炎症消散后四周作扁桃体切除术。据调查认为30岁以上患者,以往无脓肿或复发性扁桃体炎史者,仅作脓肿切开引流;小于30岁患者,复发率较高(33%),应作脓肿期扁桃体切除术。

二、咽后脓肿

咽后脓肿分两型:急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓,因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧,3岁以下婴幼儿占80%,多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓,脓肿均于咽正中,多见成人。

【诊断】

1.症状根据急性或慢性型,脓肿大小和气道压缩影响大小,而有程度不同的(1)咽痛及吞咽困难;(2)语言不清;(3)呼吸困难;(4)颈僵直后仰;(5)全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容;(6)颈部淋巴结肿痛。

2.咽后壁隆起,急性有充血多于一侧,慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备,操作应轻柔防脓肿破裂。

3.X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽,偶有液平或气体影,若慢性型均有颈椎体骨质破坏。

X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度,成人口咽部<0.5cm,喉咽部约1.0~1.5cm;婴幼儿口咽部<1.0cm,若以第四颈椎中段前后径为1c(颈椎单位),则成人0.2c,6~14岁0.3c,3~6岁0.4c,1~3岁0.5c,<1岁1.5c。

4.检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延,脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。

【治疗】

1.一般治疗应用抗生素,补液和必要时给氧。

2.咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术

(1)经口腔径路,小儿无麻取仰卧头低位,麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处,穿刺抽脓减张后,在隆起最低处垂直切开脓肿,吸尽脓液,偶有意外脓液涌出来不及吸出,可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。

(2)经颈途径,多用于慢性型结核性咽后脓肿,亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难,脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者,或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘,逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引,向颈椎前分离即达脓腔。

【并发症及其防范】

1.脓肿破裂引起窒息常发生在:(1)压舌板检查,置开口器或喉镜时用力不当;(2)切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法:(1)备齐和选用合适的器械,如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气;(2)取仰卧头低位,在头侧手术台摇低即可,若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险;(3)穿刺抽脓后再切开;(4)面部不盖消毒巾便于观察,光源对准术野,术者持续注视脓肿部位;(5)脓肿意外破裂,吸引器故障或脓太多来不及吸引,可提小儿呈头足倒置吐出脓液。

2.迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法:(1)心脏按摩,用药使心跳恢复,气管切开及辅助呼吸;(2)应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药;(3)术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性;(4)术区有良好的麻醉;(5)操作轻柔并注意病人反应。

三、咽旁脓肿

咽旁隙形似漏斗,底为颅底与颈静脉孔区,尖在舌骨大角水平,内为咽上缩肌、颊咽筋膜和扁桃体相邻,外有下颌骨升支、翼内肌和腮腺,后藉椎前筋膜及翼筋膜和咽后隙相隔。茎突及其附丽肌肉分间隙为:(1)前室,内为蜂窝组织及少许淋巴结;(2)后室,有颈内动脉、舌咽、迷走和副神经,副交感神经和颈淋巴结。本隙感染多由扁桃体周脓肿,咽后脓肿,腮腺、牙、耳感染扩散,或外伤或手术损伤引起。多发生于成人或较大儿童。

【诊断】

1.全身有脓毒性症状,局部咽痛和吞咽困难,颈侧肿胀压痛,或有张口困难。

2.体征区别:前室①扁桃体和咽侧壁同时突向咽腔;②牙关紧闭;③腮腺区明显肿胀,颌下区丰满伴压痛。后室①咽侧壁隆起伴咽弓和软腭水肿;②胸锁乳突肌后区肿胀;③可有血管侵蚀性出血;④颈交感神经和迷走神经受累产生霍纳氏征及喉痉挛。

3.脓腔穿刺诊断,需与扁桃体周围脓肿和咽后脓肿鉴别。

4.X线片、CT扫描或核磁共振检查有助于确定脓肿部位、大小及最佳引流途径选择。

5.咽旁脓肿侵蚀血管破裂先兆有:抽脓内混有血液,咽或耳出血和隆出的咽侧壁有搏动。本隙感染可向邻近间隙扩散,亦可沿大血管鞘上行颅内或下达纵隔蔓延,诊断时宜注意。

【治疗】

1.蜂窝炎期:应用抗生素及止痛剂,补液和颈部热敷。

2.脓肿形成期:及时作脓腔引流,颈侧皮表凹陷性水肿出现,多提示脓肿已形成,常用颈侧途径切开引流,此路便于发现和处理并发症。多适于:①颈外有明显肿胀者;②咽、耳有出血者;③经口内切开引流仍有脓毒性症状者。若在咽腭弓和咽侧壁隆出明显,穿刺有脓可作口内途径切开,在扁桃体下极水平作垂直切口,穿过咽上缩肌可达脓腔。

四、口底蜂窝织炎

口底下颌下隙蜂窝织炎又称卢德维氏颈炎。本病因牙源性或颌下化脓性淋巴结感染引起,多为葡萄球菌、链球菌和厌氧菌感染。

【诊断】

1.脓毒性症状明显,畏寒,发烧,头痛及全身不适。咽痛,咀嚼及吞咽困难,舌运动不便,溢涎。

2.颏下区脓胀,坚硬,压痛明显,舌底组织肿胀呈双重舌征,舌体向上、向后推移可致气道阻塞,或伴炎症波及喉部发生呼吸困难。

3.可并发喉水肿、颈静脉栓塞、败血症、咽旁脓肿或纵隔障炎。

【治疗】

1.早期应用大剂量有效抗生素。

2.应用解热止痛剂,补液等对症处理。

3.炎症局限间隙穿刺有脓时,宜及早切开引流。沿平行下颌骨下缘作横切口,或颈前颏下作垂直切开并分离引流脓肿。


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