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《中西医结合耳鼻喉科》第二十节 鼻及鼻窦恶性肿瘤

第二十节 鼻及鼻窦恶性肿瘤

鼻和鼻窦恶性肿瘤包括外鼻、鼻腔和鼻窦恶性肿瘤。发病率以鼻窦最高,其次是鼻腔,外鼻较低。鼻腔和鼻窦因解剖结构邻近,鼻窦解剖位置隐蔽,肿瘤互相侵入,早期症状少,就诊较晚,难以确定原发部位。病变范围广,预后差,经治疗5年生存率未超过50%。

一、外鼻恶性肿瘤

外鼻恶性肿瘤多为原发,常见于中老年,基底细胞癌和鳞状细胞癌多见,恶性黑色素瘤和肉瘤极少。外鼻恶性肿瘤属皮肤癌,恶性程度较低,发展慢,易发现,早期放射治疗或手术切除,预后较好。

【诊断】

1.基底细胞癌:好发于鼻翼、鼻尖、鼻根和面部皮肤。开始硬结小,生长缓慢,类似赘疣,继后糜烂结痂,中央溃疡,出血少,最后破坏鼻部和面颊部。转移极少,活组织检查诊断确立。

2.鳞状细胞癌:外鼻和面部皮肤均可发生,开始似疣样或乳头状皮损,生长快,继后溃烂呈菜花状,边缘不整齐,触之出血。癌组织向深层和周围扩散,有出血和疼痛,转移至耳前、颌下淋巴结。

3.凡40岁以上,鼻部和面部溃疡,治疗两周不痊愈者均应作活组织检查,明确诊断。

【治疗】

1.基底细胞癌:液氮冷冻,激光切割或气化肿瘤,或放射治疗,一般疗效较好,疤痕表浅,免除整形手术。

2.鳞状细胞癌:手术彻底切除,最好用电刀,防止扩散,切缘应离肿瘤1厘米以上的安全界,术中冰冻切片,以保证手术彻底。1年后无复发再作整形。若病变局限,切除已彻底,即可整形。有淋巴结转移者可行颈淋巴结廓清术。

二、鼻腔恶性肿瘤

鼻腔恶性肿瘤原发于鼻腔外侧壁多,鼻中隔和鼻底较少,常累及上颌窦和筛窦。以鳞状上皮细胞癌最多,其次是基底细胞癌、淋巴上皮癌、移形细胞癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、腺样囊性癌、嗅上皮细胞癌、粘液表皮样癌和恶性黑色素瘤等。癌肿以中老年多见,肉瘤多见于青年,继发于鼻窦比原发鼻腔多见。

【诊断】

1.早期症状有鼻塞,鼻出血。稍后出现进行性一侧鼻塞,顽固性头痛,一侧脓血涕,嗅觉减退。误作鼻息肉切除后迅速复发,继发感染,肿瘤溃烂常有臭脓血涕。

2.晚期癌肿累及上颌窦和筛窦,则可出现面部膨隆,硬腭肿块,复视,眼球移位,突眼,剧烈头痛,颌下和颈淋巴结转移。

3.检查可见一侧鼻腔有息肉状、桑椹状、菜花状或团块状的肿瘤,呈灰红或紫红色,质脆易出血,基底广,肿瘤推移鼻中隔,伸向后鼻孔。

4.鼻窦X线摄片或CT扫描可显示肿瘤累及范围,作为手术进路的参考。

5.鼻腔活组织检查,诊断确立,应与出血坏死性息肉和内翻性乳头状瘤相鉴别。

【治疗】

肿瘤单纯局限于鼻腔者,先行术前放射治疗,促使肿瘤缩小,减少转移,再行鼻侧切开术。对放射不敏感的肿瘤以手术彻底切除为主,但单纯手术后易复发。因此,鼻腔肿瘤以综合治疗较好。手术切除,术前或术后放射治疗,也可配合化疗。有颈淋巴结转移者,可行颈淋巴结廓清术。

三、上颌窦恶性肿瘤

上颌窦恶性肿瘤占鼻窦癌的80%以上,居第一位。多发于男性,女性则少见,中老年癌多,青年人肉瘤多。鳞状细胞癌最多占80%左右,腺癌次之,移形细胞癌、基底细胞癌极少。肉瘤有纤维肉瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、平滑肌或横纹肌肉瘤等属少见。肿瘤多属原发,由于解剖位置隐蔽,早期不易发现,且常伴有炎症,就诊时病情已晚,病灶范围宽,失去早期治疗机会。

【诊断】

1.早期肿瘤小,多无症状,由于肿瘤原发于窦腔内某一个部位,被骨壁包围时病变较局限,少数病人脓血涕,鼻腔内有臭味,若鼻腔和鼻咽部未发现病变,应考虑鼻窦病变。肿瘤进行性发展可出现下列症状:

(1)面颊部麻木和疼痛是肿瘤侵犯上颌窦顶壁,累及眶下神经所引起,亦可有窦区胀痛感,这是早期症状,应重视。

(2)磨牙疼痛和松动是肿瘤累及窦底部,侵犯牙槽骨所致,误诊为牙病,拔牙后肿瘤穿入口腔。

(3)脓血样鼻涕,有臭味,说明肿瘤溃烂。

(4)鼻塞是肿瘤增大,上颌窦内侧破坏,推移向鼻腔。

2.晚期肿瘤向邻近各壁侵犯。穿破窦腔骨壁使面颊部膨隆。眼球移位,眼肌麻痹活动受限,眶下壁变钝。硬腭下塌,牙槽变形。侵入翼腭窝出现顽固性神经痛,累及翼内肌出现张口困难。肿瘤有颌下和颈淋巴结转移。

3.诊断时尤其注意不明原因的臭脓血涕,面颊麻木疼痛,眶下壁变钝,鼻腔外侧壁内移,顽固性头痛和磨牙疼痛,松动。诊断性上颌窦穿刺或涂片找癌细胞。应用鼻内窥镜直接观察鼻窦病变。若经鼻腔活组织检查仍不能明确诊断,选用上颌窦探查术,术中冰冻切片,以助诊断。

4.鼻窦X线摄片、CT扫描有助于显示肿瘤范围和骨壁破坏情况。

5.应与上颌窦良性肿瘤、鼻窦囊肿、上颌窦真菌病、三叉神经痛等相鉴别。

【治疗】

上颌窦肿瘤以综合治疗为主,如鳞状细胞癌、未分化癌、腺癌、淋巴肉瘤等,术前放疗再手术。采用根治性足量放射治疗,用60钴或直线加速器,使肿瘤缩小,周围血管和淋巴管闭塞,减少转移机会。放射剂量约60GY左右为宜,剂量过大日后伤口愈合不良,放射性骨坏死,软组织纤维化致面部和口腔畸形。放射后4~5周手术。手术进路根据肿瘤范围选用上颌骨次全切除或全切除,必要时加眶内容切除术,有颈淋巴结转移者施行颈淋巴结廓清术。

四、筛窦恶性肿瘤

筛窦恶性肿瘤居鼻窦癌的第二位,原发于筛窦内少,多继发于鼻腔和上颌窦。鳞状细胞癌多,其次是腺癌、未分化癌,肉瘤少见。肿瘤与颅内和眼眶邻近,预后比上颌窦癌差。

【诊断】

1.早期肿瘤局限筛房内,无症状,偶有涕血,向下侵入鼻腔有一侧性鼻塞,血涕,头痛,嗅觉减退或丧失。

2.晚期肿瘤穿破筛骨纸样板进入眼眶引起眼球移位,复视,流泪,累及后组筛窦肿瘤可破坏眶尖使眼球突出,视力下降或失明,眶内角有肿块隆起,穿破筛板侵入颅内产生剧烈头痛。肿瘤可轩移到颌下和颈淋巴结。

3.检查可见筛泡突向鼻腔,中鼻道变狭窄,有肉芽状肿瘤,呈红色或深红色,触之易出血,活组织检查可明确诊断。应与鼻息肉、鼻腔和上颌窦恶性肿瘤鉴别。

4.CT扫描、鼻额位与视神经孔位X线摄片可了解肿瘤范围。

【治疗】

筛窦恶性肿瘤以综合治疗为主。术前中等量或全量放射治疗,眼球可根据病情包括在放射野内。放射治疗结束后4~6周内行鼻外筛窦切除术,若肿瘤较大,施行颅面联合进路切除肿瘤。


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