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整形美容外科手术协议书

来源:qc99范文网 | 发布:2016-02-24 11:16

   整形美容外科手术协议书

  姓名: 性别: 年龄:

  电话: 住址:

  手术名称: 日期:

  (一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了最大努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。

  (二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1-3个月,重者半年以上。同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

  (三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。

  (四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。

  整形美容协议书

  甲方:韩国韩式技术代表方 (以下简称甲方)

  乙方: (以下简称乙方)

  经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利,诚实守信,共同发展的原则,达成如下合作协议:

  一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术,韩式隆鼻术,韩式双眼皮,韩式眼袋术,韩式下颌术,韩式富贵脸,韩式美眉术,韩式苹果肌。

  二、甲方为技术操作实施方,乙方为技术推广开发方。

  三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

  四、乙方负责技术的推广开发及宣传,并确保客户质量及收取费用。

  五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常,在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

  六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

  七、开展项目的收费标准经双方议定如下:

  安全协议书

  1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分,(颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部);

  2.针对每部位基础收费10万元,全面部60万元;

  3.美容院长打板案例每部位3万元,全面部5万元。

  4.如特殊情况,经双方同意后在不低于8万元每部位,仍可按双方50%利润分配;

  5.如客户对标准收费达不成协议,低于8万元,以每0.5万元为一个单位,乙方自动下调5%的利润

  分配。低于每部位6万元,甲方有权利选择放弃手术。

  八、其他韩式手术技术合作收费标准:

  1.韩式苹果肌10万元; 2.韩式下颌术10万元; 3.韩式富贵脸10万元;

  4.韩式隆鼻术8万元; 5.韩式双眼皮3万元; 6.韩式眼袋术3万元;

  7.韩式美眉术3万元。

  九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配,如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术,也可按各50%的利润分配方案执行,如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折,甲方有权力放弃手术。

  十、其他费用的承担及分配:

  1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用;

  2.乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用)

  十一、收费方式

  1. 客户确定手术后,乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金;

  2. 收取预约定金后,如客户自身原因单方终止手术约定,收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作

  项目所造成的损失全额赔偿(以票据票证为据),余下可返还给客户。

  十二、结算方式:手术操作结束后,乙方在甲方离开前,将甲方应得利润及时结算支付给乙方,不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系,并保持相应追诉欠款的权力。

  十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密,不得以任何形式向第三方提供。

  十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜,双方应及时协商解决,其达成的条款为本合同的补充组成部分,具有同等法律效力,如协商未果涉及诉讼,可向当地法院进行起诉。

  十五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日生效。

  甲 方:韩国韩式技术代表方 乙 方:

  甲方签字: 乙方签字:

  日 期: 日 期:

  面部微整形协议书

  甲方:

  乙方:

  双方就开展面部微整形一事,经友好协商,特订立本协议书,供双方共同

  遵守:

  一、双方共同合作,在甲方场地开展面部整形(包括注射等方式)项目,

  具体内容见本协议附件一。

  二、甲方在合作中提供场地、客户信息,乙方在合作中负责提供技术、实

  际操作、售后服务及相关器械、材料。

  三、合作期限,自本协议签订之日起,至双方协商一致解除合同之日止,

  或者根据法律规定及双方其他约定予以终止。

  四、乙方确保:乙方具备开展本协议约定合作项目的全部资质,所开展的

  项目符合中华人民共和国法律规定,不违反国家相关规定。

  五、乙方每三个月到甲方经营场所,对甲方联系的客户进行面部微整形。

  本协议签订后,乙方预计于2013年8月离开本地,此后应于2013年11月15日前到甲方场地,之后每三个月后的15日前,乙方应到甲方场地开展服务,对甲方在其间联系确定的客户进行面部微整形。

  六、甲方负责项目推广,联系客户,收取客户预付金,并参照附件一价目

  表所列价格与客户协商确定服务价格。客户有相关要求时,甲方负责与乙方联系,对甲方与客户协商的价格,乙方应予同意。

  七、乙方按照规定的时限到达甲方场地,与客户签订服务合同,乙方与客

  户均在合同上签章。对已签订服务合同并已支付约定费用的客户,乙方负责实施服务合同约定的面部微整形项目,其间所需技术、操作、器械、材料、用品等均由乙方承担,甲方除提供场地外,不参与具体实施过程。

  八、乙方对为客户实施的面部微整形的安全性、科学性、正确性负责,负

  责达到实施面部微整形应有的结果,对项目实施可能造成的一切损害负责,乙方并负责对客户的所有后续服务。如甲方因任何原因对客户进行赔偿或承担责任,乙方对甲方遭受的损失予以全额赔偿。

  九、乙方每次到甲方为该批次客户实施面部微整形后,对该批次客户收取

  的费用,由双方进行分配。双方对所取得的收入平均分配,即按照甲方50%、乙方50%的比例分配;所分配的收入是实际已收取的费用,尚未收取的费用在实际收取后双方平均分配。

  十、本协议签订后,乙方向甲方支付保证金伍仟陆佰伍拾元止(¥:5650

  元),用于担保并支付本协议履行期间因乙方行为可能造成的责任及损失。保证金在本协议终止时结算后退还乙方。

  十一、对按照本协议实施面部微整形的客户,如对整形效果等提出异议、

  质疑,乙方负责解释、说明,甲方予以配合。如与客户不能协商一致发生退费,甲方及乙方均需将已收取的该客户的费用如数退回。

  十二、违约责任

  1、双方任何一方违反协议约定的,均应承担法律责任,承担责任的方式

  包括赔偿损失、扣收保证金、继续履行义务等。

  2、乙方未按照时限到达甲方场所的,每逾期15天,应向甲方支付违约金

  5650元。乙方逾期30天以上时,甲方有权解除本协议。

  十三、双方在本协议附件上签章确认,附件如下:

  1、附件一、合作项目价目表

  2、附件二、甲方营业执照及乙方身份证

  十四、本协议未尽事宜,双方协商一致后可签订补充协议。

  十五、本协议一式两份,双方签字后或盖章后成立并生效。

  甲方: 乙方:

  合伙人:

  年 月 日 年 月 日

  美 容 手 术 协 议 书

  手术知情同意书

  姓名 性别 年龄 病案号 床号

  身份证号 入院日期 术前诊断 手术名称

  组织代用品种类:鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它 品牌:

  尊敬的顾客:

  感谢您选择我们医院进行上述手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求,是正规医院都必须履行的责任,也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险,但已经被控制在极低的程度,我院会严格按照医疗规范的要求,针对性采取预防措施,尽量减少其发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下告知:

  1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限,手术只能在原有基础上进行改善,只能

  自身对比,不宜与她人对比。手术不一定能完全满足您的要求;同时因为手术为手工技术操作,因

  此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时,院方可通过手术调整,您需与医师配合

  并理解。

  2、您应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗,若出现异常反应,应立即到医院复诊,以便得到及时处理。

  3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同,故肿

  胀恢复时间长短不一。

  4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或

  在月经期、妊娠期、哺乳期,术前应如实告知医师,否则由此造成的后果将由您本人承担。

  5、手术前后必须照相,相片将作为医院的病例资料,由医院保存,本院有权利用于教学、学术交流,

  但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。

  6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效,否则由此造成的后果将由您本人承担。

  7、手术是一种创伤性治疗,具有一定的风险性,一般来说,手术是安全的,但由于手术性质、特点、

  个体差异等多种因素影响,术中、术后可能发生意外和并发症,您需配合医师处理,包括但不限于: ⑴ 出血:伤口及创面出现血肿,可能需再次手术止血、清理血肿等。

  ⑵ 感染:伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染,需进行引流及相应治疗。

  ⑶ 切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体质、手术部

  位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕,医师在术前是无法预知的。

  ⑷ 手术中采用的各种组织代用品,可能会出现排异反应等问题,与手术本身无关,需取出假体或重

  新手术时,您需与医师配合。

  ⑸ 局部皮肤色素沉着:可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。

  ⑹ 麻醉意外。

  ⑺ 其它。

  受术者(或监护人)意见:

  我已详细阅读上述内容,对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑,我决定做此手术。如术

  中发生不可预知的情况时,我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处理措施。

  受术者签字:

  年 月 日

  手术医师签字:

  年 月 日

  合 同 书

  甲方: (以下简称甲方)

  乙方: (以下简称乙方)

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